2011.9. |
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Clinicum 4-2011
Das Fachmagazin mit Format für Spital und Heim
Medikationssicherheit
A4, 7 Seiten
Das Thema Medikationssicherheit sorgt seit einigen Jahren für heisse Köpfe und angeregte Diskussionen.
Breit angelegte Studien im In- und Ausland haben Zahlen zu Medikationsfehlern präsentiert, die sowohl Ärzte, Apotheker und Pflegepersonal als auch Krankenhausverwaltungen und Politiker aufgeschreckt haben.
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2010.10.
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Wiegand News Oktober 2010
A4, 4 Seiten ( 89 KB)
AUSSTELLER NEWS
WIEGAND® Medication Preparation Station [MPS]. Ein elektronisch unterstützter Medikationsprozess ist ein zentraler Bestandteil der Qualitätssicherung der medikamentösen Therapie. Die Reduktion oder gar Vermeidung der Medikationsfehler - vor allem beim Richten und Verteilen der Medikamente – steht bei dieser und anderen Neuentwicklungen von WIEGAND im Vordergrund.
Dokument: Medication Preparation Station
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2010.06.
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Medikationsprozess im Spital
A4, 19 Seiten ( 89 KB)
Die vorliegende Forschungsarbeit beleuchtete einige Phasen in einem umfangreichen Optimierungsprojekt.
Mit der Generierung der Gestaltungsalternativen wurde aufgezeigt, wie Prozessoptimierungspotenziale erschlossen werden könnten. Wie aus der empirischen Untersuchung hervorgeht, sind sich die Aktionsträger über vorhandene Schwachstellen im Medikationsprozess bewusst und sind bereit für Veränderungen. Damit ist der erste grosse Schritt zum Erfolg der bevorstehenden Optimierungen des Ablaufes getan. Die Gestaltungsempfehlungen zeigen, dass sich der Prozess in erster Linie mit Unterstützung durch zeitgemässe Informatiklösungen verbessern lässt.
Rainer Ringgenberg, aus Wolfenschiessen (NW)
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2010.06.
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Versorgungslogistik im Spital
A4, 16 Seiten ( 1'176 KB)
- Integrierte Softwarelösung zur Optimierung der Logistikkette in Krankenhäusern, unter besonderer Berücksichtigung der Patientensicherheit.
- Software-Unterstützung für die Durchführung der Bestellungen von Apotheken-, Lager- und weiteren Artikeln auf Station
Dr.-Ing. Sebastian Wibbeling
Fraunhofer Institut für Materialfluss und Logistik
Abteilung Health Care Logistics
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2004
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Definition of Medication Error
A4, 126 pages ( 2'489 KB)
“A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the healthcare professional, patient, or consumer. Such events may be related to professional practice; healthcare practice; healthcare products, procedures, and systems including prescribing; order communication; product labeling, packaging, and nomenclature; compounding; dispensing; distribution; administration; eduction; monitoring and use.”
Source: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
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2010.05.
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Stiftung für Patientensicherheit „Drug Event Monitoring DEM-AMS“
Erfassung der Arzneimittel- und Medikationssicherheit in schweizer Spitälern
A4, 2 Seiten ( 22 KB)
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Medikationsfehler sind ein grosses Risiko für Patienten. Viele Untersuchungen zeigen, dass 30-50% aller Behandlungsfehler Medikationsfehler sind. Mit einem nationalen Projekt nehmen sich die Stiftung für Patientensicherheit, die Stiftung für Arzneimittelsicherheit und das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic dieser Thematik nun an.
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DE
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FR
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2010.05.
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Stern Nr. 21 - Krankenschwestern schlagen Alarm
A4, 1 Seiten ( 19 KB)
Laut Aussage von knapp 60 Prozent der Pflegekräfte gab es in ihrem Arbeitsbereich während der letzten sieben Arbeitstage Fehler bei der Medikamentenauswahl oder -dosierung. Bei besonders geforderten, hoch belasteten Schwestern und Pflegern ist die Mängelquote sogar noch höher. |
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2010.01.
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Medikationsfehler sind teuer
Gemäss verschiedenen Schätzungen sind 60-80% aller Fehler im Gesundheitswesen auf menschliches Versagen zurückzuführen. Vor allem die Folgen von Medikationsfehlern sind Besorgnis erregend. D.W. Bates und Mitarbeiter haben Hochrechnungen der Folgekosten von Medikationsfehlern gemacht:
- Geschätzte jährliche Kosten von Adverse Drug Events (ADE) für ein 700-Betten Krankenhaus: 5.6 Millionen US Dollar
- Bei 6.5% aller Patienten wurden ADE festgestellt
- Gesamtkosten pro ADE: 2’595 Dollar
- ADE’s führen zu 2.2 zusätzlichen Hospitalisationstagen
- Vermeidbare ADE‘s (28% aller ADE’s) verursachen jährliche Kosten von $ 2.8 Millionen.
- Kosten pro vermeidbaren ADE: $ 4’685 Dollar
- Vermeidbare ADE’s führen zu zusätzlichen 4.6 Hospitalisationstagen
- 57% aller ADE’s wurden als bedeutend eingestuft(30 % schwer, 12 % lebensbedrohlich und 1 % tödlich)
«Diese Schätzungen beinhalten weder die Kosten für Verletzungen, für Kunstfehler, für weniger schwere Medikationsfehler oder die Kosten von Hospitalisationen bei denen Medikationsfehler der Einweisungsgrund waren. Diese Resultate weisen darauf hin, dass die
Krankenhäuser zusätzliche Betriebsmittel ohne weiteres rechtfertigen können, um Systeme zur Reduktion von vermeidbarem ADE’s zu entwickeln und damit die Patientensicherheit zu verbessern, aber auch um die Kosten in Verbindung mit ADE’s zu verringern.»
Quelle: Cost of adverse drug events; D.W. Bates et. al.,
JAMA, Jan 22/29, 1997 – Vol277, No. 4 |
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2010.01.
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Rangliste der 10 häufigsten und relevantesten Medikationsfehler
Die Schweizerische Stiftung für Patientensicherheit führte 2006 eine Befragung zum Thema «Problemfelder in der Patientensicherheit» in Schweizer Spitälern durch. Als die sechs relevantesten Fehlerquellen wurden genannt (Anzahl Nennungen x Gewichtung):
- Stelle: Fehler beim Richten von Medikamenten
- Stelle: Verabreichung von Medikamenten an den falschen Patienten
- Stelle: falsche Dosierung aufgrund von Fehldosierungen(Rechenfehler in den 10er-Potenzen)
- Stelle: schlechte Lesbarkeit von angeordneten Medikamenten
- Stelle: mangelnde/fehlende Information über Medikamente bei/nach Austritt
- Stelle: Übertragungsfehler beim Kopieren von Verordnungen
- Stelle: mangelnde/fehlende Dokumentation von Ergebnissen/Anwendungen/Zeitpunkt der Behandlung etc.
- Stelle: Verabreichung von Medikamenten vergessen
- Stelle: Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion
- Stelle: ungenügende/fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden, dringend zu erledigenden Tätigkeiten (Übergabe/Rapport an Folgeschicht)
Quelle: Stiftung für Patientensicherheit: Problemfelder (Hot-Spots) in der Patientensicherheit;
SchweizerischeÄrztezeitung 2008;89: 24
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2010.01.
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Sennhof Spiegel - Medikamentenversorgung
A4, 2 Seiten (1'717 KB)
Das Pflegeheim Sennhof arbeitet erfolgreich mit dem WIEGAND Wochensystem. Die MediDispenser werden in der hauseigenen Apotheke gerichtet. Das Pflegeheim ist mit seinem Medikamentensystem führend im Kanton. |
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2010.02.
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Tages Anzeiger - Besserer Schutz vor falschen Pillen
A4, 1 Seite (345 KB)
Immer wieder kommt es bei der Medikamentenabgabe zu folgenreichen Verwechslungen. Nun ist der Bundesrat bereit, die Patientensicherheit zu erhöhen. Künftig sollen Wirkstoffe und nicht nur Markennamen gross auf der Verpackung stehen. |
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News Patientensicherheit Schweiz
P#16, vom 16. März 2010
Thema: Verbesserung der Medikationssicherheit durch eine strukturierte Intervention bei Pflegenden
Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Ursachen für unerwünschte Ereignisse und haben ein erhebliches Schadenspotential. Frühere Studien zeigen, dass Fehler besonders häufig beim Richten und Abgeben von Medikamenten passieren. Unterbrechungen und Störungen dieses Prozesses sind wichtige fehlerbegünstigende Faktoren. Kliger et al. evaluieren in ihrer Studie eine Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Medikamentenvorbereitung und -abgabe in sechs Spitälern der USA.
Die Intervention bestand aus der Einführung von 6 Prozessschritten bei der Medikamentengabe:
- Vergleich der Medikation mit der Patientendokumentation;
- Medikation vom Richten bis zur Gabe an den Patienten konsequent beschriftet halten (Manipulationen, die zu einer Nicht-Beschriftungführen nur direkt beim Patienten);
- zweifache Prüfung der Patientenidentifikation;
- Patienten die Medikation erklären (wenn möglich);
- Dokumentation der Medikation direkt nach Gabe;
-
Schützen des gesamten Prozesses vor Ablenkungen und Unterbrechungen.
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Publikationen